Etiologi, klassificering, klinisk billede, diagnose og behandling af akut myeloid leukæmi.
Indhold
Skarp leukæmi — Heterogen gruppe af klonaleTumor sygdomme i det hæmatopoietiske stof karakteriseret ukontrolleret
proliferation, forstyrrelse af differentiering og akkumulering i knoglemarven og
Perifert blod af umodne hæmatopoietiske celler.
Akut leukæmi er 2-3% maligne tumorer
mand. Forekomsten af skarp leukæmi er i gennemsnit 3-5 tilfælde på
100.000 population. I 75% af tilfældene diagnosticeres sygdommen hos voksne, 25%
Tilfælde — hos børn. Det gennemsnitlige forhold mellem myeloid og lymfoid skarp leukæmi
er 6: 1. Hos voksne patienter over 40 års 80% af tilfældene
præsenteret af myeloid former, hos børn — 80-90% — lymfoid. Median
Alderspatienter med akut nonlimfoblastisk leukæmi — 60-65 år gammel, skarp
lymfoblastisk leukæmi — 10 år.
Der er en genetisk sandsynlighed for at udvikle akut
Myeloid leukoza. Der er et stort antal familie sager rapporter
Sygdomme, sandsynligheden for en IML for de nærmeste slægtninge til patienten
tre ovenfor. En række medfødte stater kan
øge sandsynligheden for OML. Oftest er det down syndrom, hvor sandsynligheden for en IML hæves i
10 — 18 gange.
Nogle carcinogens
(forårsager tumorer midler) kan betragtes som etiologiske faktorer
OML, såsom benzin, rygning tobak og ioniserende stråling. Mest vigtige
Risikofaktoren er ældre end 65 år.
Indflydelsen af individuelle
Kroppens genetiske egenskaber, såvel som virkningen på kroppen af eksogen
Faktorer manifesterer sig i udviklingen af sekundær akut myeloid leukæmi,
Komponenter på 5-20% af alle tilfælde af IML. Især kan IML udvikle sig
Folk, der tidligere var under behandling med forskellige kemoterapi modes
Andre maligne formationer.
Tilstedeværelsen af den foregående fase i
form af myelodsplastisk syndrom (MDS) mest almindelige hos ældre
Patienter er også en vigtig risikofaktor OML. Antitumorian
Kemoterapeutiske virkninger, især alkylerende lægemidler, anthraciklines
og epipodophillexiner, øger sandsynligheden for udviklingen af sekundær
OML / SECONDARY MDS. Den højeste sandsynlighed for sygdommen falder i 3-5 år
Efter kemoterapi. Kombineret anvendelse af kemo / strålebehandling er også betydeligt
Øger risikoen for sekundære IML / sekundære MD'er. Det skal bemærkes, at sekundær
leukæmi / mds opstår ikke hos alle patienter, der modtager antitumor
behandling.
Akut leukæmi er
Følgelig skade — Mutationer — I klonens genetiske materiale
Hooping Cell. Som følge heraf forekommer molekylt niveauet
Begivenheder, der fører til en overtrædelse af kontrol over cellecyklussen, ændres
Transkriptionsprocesser og produkter af en række vigtige proteiner-regulatorer. Ondartet
Meloblaster stikker celler med OML,
ude af stand til at modne og differentiering som følge af svækket
Genetisk kontrol og akkumulering
i knoglemarv. Lakeclone celler
forstyrre aktiviteterne i normale celler, skubbe dem fra knoglemarv.
I øjeblikket alle Sharp
leukæmi er taget til at opdele på myeloid og skarpe lymfoblastisk leukæmi.
Klassificeringen af WHO skarp myeloid leukæmi er præsenteret nedenfor.
Klassificering af WHO Sharp Myeloid leukæmi
| Navn underarter | Beskrivelse |
| OML S karakteristiske genetiske ændringer |
Hos patienter med sådanne underarter af IML Normalt høje niveauer af remission og prognosen er bedre forholdsvis med OML af andre underarter. |
| Oml med dysplasi Flere Rostkov | Denne underart Omfatter patienter med forudgående myelodsplastisk syndrom (MDS) eller myeloproliferativ sygdom (MPB), som går til IML. Denne subspecies af IML er mere almindelig hos ældre og Adskiller sig ugunstige udsigter. |
| OML I MDS associeret med tidligere behandling | Denne underart OML omfatter patienter, der modtager kemi og / eller strålingsbehandling efter som kom IML eller MDS. Med disse leukæmi kan der være karakteristiske Ændringer i kromosomer, prognosen for dem er ofte værre. |
| OML, N Med forbehold af tegn på børsnoterede underarter | Omfatter OML SUBSPECIES, der ikke er inkluderet i de ovenfor anførte. |
Franco-American-British
klassifikation
Franco-American-British Classification (FAB)
Systemet deler en IML til 8 underarter, fra M0 med M7, baseret på typerne
celler — leukocytforgænger, og på graden af modenhed af den ændrede
celler. Bestemmelse af maligne celler udføres på basis
Eksterne tegn med lysmikroskopi og / eller cytogenetisk, detekterer
Underliggende afvigelser af ændringer i kromosomer. Forskellige underarter af IML
Forskellige prognose og reaktion på behandling. På trods af fordelene ved WHO-klassifikationen,
FAB-systemet er stadig meget udbredt. Af fab der er otte subtyper
Oml.
| Underarter | Navn | Citogenetiske ændringer |
| M0 | Minimalt differentieret Akut myeloblastisk leukæmi | |
| M1 | Krydret Myeloblastisk leukæmi uden modning | |
| M2 | Krydret Myeloblastisk leukæmi med modning af granulocytter | T (8; 21) (Q22; Q22), T (6; 9) |
| M3 | Promelocyrtar, Eller akut promelocyrtar leukæmi (op gulv) | T (15; 17) |
| M4 | Krydret Myelomocytisk leukæmi | Inv (16) (P13Q22), DEL (16Q) |
| M4eo | Myelonocital Kombineret med knoglemarv eosinophilia | Inv (16), T (16; 16) |
| M5 | Akut monoblastisk leukæmi (m5a) eller akut Monocystary leukæmi (M5b) (M5b) | DEL (11Q), T (9; 11), t (11; 19) |
| M6 | Spicy erythitoid leukæmi, herunder erythrocytarian leukæmi (M6A) og meget sjældent rent Erythitoid leukæmi (m6b) | |
| M7 | Krydret Megakaryoblastisk leukæmi | T (1; 22) |
| M8 | Akut basofil leukæmi |
Klinisk billede
Det kliniske billede af akut leukæmi bestemmes af sværhedsgrad
Grundlæggende syndromer:
- Anæmisk — reducerede hæmoglobinniveauer og
Antallet af erythrocytter, som manifesterer sig
Svaghed, fald i arbejdskapacitet, døsighed, manifestationer
Hjertesvigt, hjerteslag,
svaghed, åndenød, pallor af hud og slimhinder, ortostatisk
Hypotension, sekundær angina og myokardieinfarkt, intelligent
Chromota, klinik af respiratorisk svigt hos patienter med kronisk
Broncho-pulmonale sygdomme (COPD). - Granulocytopen — Infektiøse komplikationer,
På grund af et fald i antallet af granulocytter i blodet, som manifesteres ved høj temperatur og forgiftning, såvel som
Lokalklinik (nekrotiske distrikter, ulcerøs stomatitis, osteomyelitis
Kæber efter ekstraktionen af tanden) eller generaliseret (sepsis, infektiøs endokarditis),
Oftere bakteriel, infektion. - Hæmoragisk
— Blødning i hud og slimhinde, nasal og tyggegummi blødning,
Gastrointestinal og renalblødning, livmoderblødning, forhøjet
Bloodfaction under operationelle interventioner. - Proliferative
— Lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali, hyperplastisk gingivitis,
Smerter i knoglerne, lidelser af funktionen af kraniale hjerne nerver, hovedpine, overtrædelser
Vision, General og Focal Neurological
symptomatik, hovedpine, priapisme. - Forgiftning
— Svaghed, fald i appetit, vægttab, svedtendens.
Diagnose af skarp leukæmi
Først
Trin i diagnostik er
Klinisk analyse af blod ved at tage blodprøve fra årer. I blodprøven
Antallet af blodlegemer (erythrocytter, leukocytter og deres subtyper bestemmes, og
Også blodplader). Når opdagelsen i klinisk analyse af blod over 20%
Blastceller kan diagnosticeres med akut leukæmi.- På
Fraværet af tilstrækkeligt blod til at diagnosticere antallet af blaster, såvel som
Formålet med nøjagtig verifikation af diagnosen ved hjælp af yderligere metoder
Undersøgelser er vist at gennemføre en aspirationsbiopsi af knoglemarv.
Studiet af knoglemarven omfatter en undersøgelse af knoglemarvsøvr
(Analyse af min cellogram-cytologiske undersøgelse), i sjældne tilfælde, udføres Spendingpalobiopsy
knoglemarv til en histologisk undersøgelse af knoglemarven. - I
Kvalitet af yderligere forskningsmetoder for at bestemme varianten af akut
leukæmi og prognostiske markører udføres:
- Cytoochemical
Forskning (myeloperixidase, eserase, glycogen) - Cytogenetisk
undersøgelse — Påvisning af kromosomale anomalier, såsom fraværende eller
Yderligere kromosomer i knoglemarvsceller ved standardanalyse
Metafaz eller Fiskemetode
(Fluorescent
I. Hybridisering
situ — Metode baseret på evnen
kromosomalt DNA (mål) til at kontakte under visse betingelser med små
DNA-sekvenser (prober), komplementære dette kromosomale DNA. På
Tiltrædelse af den fluorescerende stofprobe producerer DNA-analyse ved dens
placering af celler i interfaseceller). Resultaterne af cytogenetisk
Undersøgelser bæres både diagnostisk betydning og prognostisk.
| Exodus | Afvigelse | 5-årige overlevelse | Recurious frequency |
| Gunstig | T (8; 21), T (15; 17), inv (16) | 70% | 33% |
| Tilfredsstillende | Ikke Revealed, +8, +21, +22, DEL (7Q), DEL (9Q), overtrædelser 11Q23, alt andet Strukturelle eller numeriske ændringer | 48% | halvtreds% |
- Molekylær biologisk
Forskning (genetisk forskning udføres for at identificere karakteristika
mutationer, der kan påvirke udfaldet af sygdommen — For eksempel, FLT3-tyrosinkinase, CD117-gen, pensioneret til receptorsyntesen
Stamcellevækstfaktor C-kit, CEBRA gener,
Baalc, erg, npm1. - Undersøgelse
På tumorceller af differentielle antigener (CD) ved flowcytometri (immunophenotyping).
I fremtiden hos patienter med skarp
leukæmi re-studier af knoglemarv for at kunne
Bestem effekten af terapi, fuldstændigheden af den opnåede remission og procesfasen
(Remission, stabilisering, progression).
Kliniske stadier og faser af sygdommen
- Primære aktivt
scene — Tidsinterval mellem første kliniske manifestationer
Sygdomme, diagnose og den første fulde remission - Fuld
Klinisk hæmatologisk remission — Antallet af blastceller i myelogram
Falder mindre end 5%, der er ingen ekstra visum leukæmiske foci
læsioner, mens i perifert blod bør ikke være blastceller,
Antal blodplader 100×109 / l leukocytter 2,5 x
109 / l, granulocytter 1,0 x
109 / l, hæmoglobinniveau på 100 g / l.
For nylig er begrebet cytogenetisk og molekylær biologisk
Remission. - Scene
Minimum resterende (resterende) sygdom. - Recurd
Sygdomme (knoglemarv, ekstraotisk stigning). - Terminal
scene.
Behandling
Før behandlingen startes, en komplet klinisk
Patientundersøgelse for at vurdere tilstanden af samtidig patologi
Kardiovaskulære, respiratoriske, urogenitale systemer, centralnervesystemet.
Det indeholder en komplet biokemisk blodprøve, koagulogram, undersøgelse på
Hepatitis b og c, hiv, vira af herpesgruppen. Ultralyd af organer
Abdominale hulrum, bryst røntgenstudie / computer
Tomografi af bryst, EKG / ECHO Cardiography, CT / MRI Head, Inspection
neurolog, oculist og t.D. Alt dette er nødvendigt for det rigtige valg af behandling og
Forebyggelse af komplikationer.
Behandlingsmetoder
Patienter med IML afhænger af typen af sygdom, prognostiske faktorer, alder
patienten, såvel som beslægtet patologi og kan opdeles i
Potentielt helbredende terapeutiske metoder og støttende terapi.
Støtte til I
Symptomatisk terapi
Fundament
OML-behandling er støttende terapi, som omfatter behandling af interkurrente infektioner, uricultury
Dathese, erstatningsterapi med blodkomponenter, såvel som behandling
Samtidig patologi.
Baseret på
Støttebehandling af patienter med MD'er ligger udskiftningsterapi
Blodkomponenter. Patienter med lav risiko for udvikling oml anæmi kan være
Vigtigste kliniske meningsfuldt problem. Erstatningsterapi
letter symptomer på anæmi og er derfor en vigtig behandling.
Frekvens
Transfusioner afhænger af patientens tilstand, sværhedsgraden af anæmi, såvel som
Samtidig patologi, især behovet for overfyldte komponenter
blod ved udviklingen i patientblødning. Resultatet af substitutionsterapi
er en stigning i hæmoglobinniveau, hvilke studier viser,
har en positiv sammenhæng med en kvalitetsindikator.
Transfusion
Blodplademasse udføres i tilfælde, hvor antallet af blodplader
ekstremt lav og / eller der er farlig blødning. Under udvikling
Koagulopati (overtrædelser i blodkoagulationssystemet, for eksempel niveaureduktion
Fibrinogen- eller protrombinkomfaktorer) Udfør udskiftning
Terapi af blodplasmakomponenter eller
Rekombinant Prepartes (Novosvlen, Promromboplex og PR.)
Potentielt helbredende terapeutiske metoder
-
At kontrollere symptomerne på sygdommen eller helbredelsen af IML hos unge patienter bruger
Intensiv kemoterapi til at ødelægge klonen af patologisk
celler og nå lang remission. Denne behandlingsmetode har
Betydelige bivirkninger, såsom hårtab, udseendet af stomatitis
Oral hulrum, kvalme, opkastning, udseende af flydende afføring. Ud over denne side
Fænomener, kemoterapi har bivirkninger og sunde
celler, der kræver et langt ophold i hæmatologisk
Afdelinger. På dette tidspunkt udføres patienten over-blodcelle og
Trombocytmasse, antibakterielle lægemidler er ordineret til bekæmpelse
infektion. Hvis induktionskemoterapi giver tilstrækkelig kontrol over
Patologiske celler (tilstand af remission), derefter genoprettelse af normal
Blodceller bør begynde inden for få uger. Men selv i sager
Succesfuld behandlingssygdom kan returneres — gentage sig. - Den eneste ene
kendt metode til behandling, der er i stand til at helbrede de fleste patienter med OML,
er transplantationen af allogen (donor) hæmatopoietisk stamme
celler. Det skal tages i betragtning, at dette er en kompleks risikobelagt procedure
Tidlige og sene komplikationer. Resultatet af behandling afhænger af graden af kompatibilitet (HLA kompatibilitet) af donoren og patienten
(modtager), såvel som på tilgængeligheden af egnede donorceller (tilgængelighed
Kompatible blodbrødre og / eller søstre, tilgængelighed af donorbank). Dermed
Vejen der er strenge vidnesbyrd og kontraindikationer for denne type behandling:
Det er egnet til de tilfælde, hvor patienter er i stand til at overføre
Stamcelletransplantation og har en passende donor og besvaret kemoterapeutisk behandling. - Undersøgelse
Mekanismerne for udvikling af MDS / Secondary IML, der blev gennemført i de seneste år,
at for denne patologi er kendetegnet ved hypermetilisering af promotorregionen
nogle gener-oncosuppressors, som fører til «stilhed» Disse gener I
Proliferation af tumorceller og transformationer i IML. På grundlag af denne viden
De såkaldte hypometalingsmidler, der bidrager, blev udviklet
DNA-hypomettyTation, der forårsager udtryk tidligere «handicappet» Genov.
I maj 2004, ledelse
USA til mad og narkotikamisbrug (Food and Drug Administration, FDA) udstedt tilladelse til brug
Injektionspræparation Azacytidin (Vaidaza) til behandling af alle typer af MD'er. I Den Russiske Føderation
Lægemidlet blev godkendt til brug i 2010, herunder til behandling af både MDS og IML. Resultaterne af undersøgelsen viste det
Azacytidin forlænger pålideligt livet til patienter med akut myeloid leukæmi,
Planlagt stamcelletransplantation / intensiv
kemoterapi. Undersøgelserne viser, at overlevelsesraten for patienter med en OML uden moderne behandling er 1,6
måneder, mens Azacytidin øger levetiden med IML
11,1 måneder, der har gunstig
Sikkerhedsprofil. Udover,
stoffet, med tilstrækkelige kvalifikationer af medicinsk personale, kan
Påfør ambulator.
Ifølge protokollerne vedtaget i Rusland, behandlingen af patienter IML, som ikke er
Velegnet til intensiv
Kemoterapi og sekundær OML udføres ved lave doser af cytarabin og / eller med
ved hjælp af understøttende terapi [en]. Sådan terapi
Forbedrer kvaliteten af patienter af patienter, men øger ikke deres liv
I sammenligning med sygdommens naturlige forløb. Mens brug
Azacitidin i denne kategori af patienter kan radikalt ændre strømmen
Sygdomme (tabel 1).
bord
en. Den gennemsnitlige samlede overlevelse hos AML's patienter afhængigt af terapi (indirekte
Sammenlignende data).
| Uden behandling | Støtter terapi | Lave doser af cytarabin | Azacytidin | |
| OML, herunder nummer OML S Antallet af blaster i myelogram 20-30% | 1,6 | 13,4 | 17.0 | 24.5 |
Median overlevelse af patienter med IML (20-30% af blaster),
Modtagelse af azacytidin, øges til 24,5 måneder. Samtidig er forskellene i gruppen
Azacytidin med grupper af understøttende terapi og lave doser cytarabin
statistisk pålidelig (p = 0,045), uanset alder eller karyotype, og
Valgfrie måneder af livet er henholdsvis 11.1 og 7.5 (median
Overlevelse i støttende terapi-gruppen svarer til 13,4 og i den lave gruppe
Doser af cytarabin — 17,0 måneder) (Analyse af Data Forskning III Fase AZA-001) [2]. Efter 2 år levede 50,8% af patienterne i gruppen
Azacitidin, som er 2 gange mere end i sammenligningsgrupper (26,2%). Til
Sammenligning — Patienter med en OML, der ikke modtager moderne terapi (naturligt
Sygdomsforløbet) dør inden for 7 uger fra diagnosen.
For patienter med en IML, ikke
Intensiv kemoterapi / stamcelle transplantation, behandling
Azacytidin kan være det eneste middel til livet forlængelse og
Hjælper med at opnå lang remission. I AZA-001-undersøgelsen i Azacitidin-gruppen til terapi respons
(Kriterier IWG
2000) nåede 29% af patienterne (fuld og delvis svar), 49% — opnået
Hæmatologisk forbedring. Forskelle med sammenligningsgrupper («Støttende
terapi», «Lave doser af cytarabin») Statistisk pålidelig (5 og 12%, 31 og 25%
henholdsvis). Tid til sygdommens progression var 14,1 måneder i
Gruppe «Azacytididin» og 8,8 måneder i sammenligning grupper (p = 0,047). Varighed
Det hæmatologiske respons var 13,6 måneder på azacytidin i sammenligning med
5,2 måneder på traditionelt anvendt terapi (p = 0,002).
Hos patienter med MDS og IML, der modtog
Terapi Ascitidin blev observeret en højere sandsynlighed for uafhængighed fra
Transfusioner af erythrocytmassen: 45% af patienterne blev uafhængige af
Hemotransphus, mens de traditionelle tilstande — Kun 11% (s < 0.0001).
Således er behandlingen af ascitidin af patienter OML (20-30% af blaster)
ledsaget ikke kun af en højere forventet levetid og i alt
Remissærfrekvens sammenlignet med understøttende terapi og lave doser Cytarabina,
Men også højere hæmatologisk forbedring og uafhængighed
Transfusioner. Patienter med MDS High Risk Azacytidin Therapy
ledsaget af en stigning i tid før transformation til en OML (17,8 måneder Vs 11,5 måneder, s<0,001).
Azacytidin er inkluderet i de internationale protokoller til behandling
Patienter med myelodsplastisk syndrom og IML hos patienter over 60 år.
USA: I den nationale OML-behandlingsguide
Onkologisk netværk (national Kræft Omfattende Netværk, NCCN, USA) (2010) Azacytidin anbefales til applikation
patienter ældre end 60 år, der ikke er kandidater til meget synlige
Kemoterapi. Anbefalinger gives med et højt niveau af beviser.
TIL
Uønskede fænomener på 3-4 grader udvikler sig på baggrund af behandlingen af azacytidin,
behandle hæmatologisk (71.4%), herunder trombocytopeni (85%), neutropeni
(91%) og anæmi (5
